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Come Richiedere Assistenza

Per richiedere l’assistenza domiciliare oncologica all’associazione Amopuglia Onlus per le macroaree di Città Metropolitana di Bari e paesi limitrofi, Trani e Lecce è necessario compilare i moduli prestampati 1,2,4 e 10. Solo per Città Metropolitana di Bari è necessario compilare anche i moduli 3,8 e 9.

Per chiedere l’assistenza nella macroarea di Monopoli, compilare i moduli 5, 6 e 7.

Per Città Metropolitana di Bari, Lecce, BAT e Monopoli è inoltre necessario allegare la seguente documentazione alla domanda per attivazione ADO (cure palliative):

– modello domanda attivazione ADO, compilato dal medico di medicina generale con firma dell’utente o per suo conto di un parente;
– copia di documentazione sanitaria di un oncologo o specialista che dichiari che il paziente “…non è più suscettibile di trattamenti antineoplastici o chemioterapici”;
– eventuale documentazione sanitaria pregressa (esami istologici o cartellini di dimissione);
– fotocopia carta d’identità e codice fiscale sia del paziente che di chi firma.

I moduli vanno compilati nel seguente modo [Scarica le Istruzioni per la compilazione degli allegati]:

Modulo 1 – Richiesta di assistenza domiciliare oncologica (Città Metropolitana di Bari e paesi limitrofi, Trani e Lecce)

Contiene la richiesta di assistenza domiciliare oncologica e deve essere compilato in tutte le sue parti e firmato dal medico curante e dal paziente (o un suo familiare). [Scarica il modulo 1]


Modulo 2 – Scheda accettazione anagrafica (Città Metropolitana di Bari e paesi limitrofi, Trani e Lecce)

Deve essere compilato in tutte le sue parti e firmato dal paziente (o un suo familiare). [Scarica il modulo 2]


Modulo 3 – Richiesta cure palliative (Città Metropolitana di Bari)

Deve essere compilato e firmato dal medico di famiglia e inoltrato al distretto di appartenenza AUSL. [Scarica il modulo 3]


Modulo 4 – Modulo Privacy (Città Metropolitana di Bari e paesi limitrofi, Trani e Lecce)

Deve essere compilato in tutte le sue parti e firmato dal paziente (o un suo familiare). [Scarica il modulo 4]


Modulo 5 – Richiesta di cure palliative (Monopoli)

Deve essere compilato in tutte le sue parti e firmato dal paziente (o un suo familiare). [Scarica il modulo 5]


Modulo 6 – Domanda di accesso SSI (Monopoli)

Deve essere compilato e firmato dal medico di famiglia e dal paziente (o un suo familiare). [Scarica il modulo 6]


Modulo 7 – SVAMA Sanitaria (Monopoli)

Deve essere compilato e firmato dal medico di famiglia. [Scarica il modulo 7]


Modulo 8 – Richiesta di accesso ai servizi sociosanitari integrati (Città Metropolitana di Bari)

Deve essere compilato e firmato dal medico di famiglia. [Scarica il modulo 8]


Modulo 9 – Proposta di accesso ai servizi sociosanitari (Città Metropolitana di Bari)

Deve essere compilato e firmato dal medico di famiglia. [Scarica il modulo 9]


Modulo 10 – Dichiarazione di assistenza (Città Metropolitana di Bari e paesi limitrofi, Trani e Lecce)

Deve essere compilato e firmato da un familiare del paziente. [Scarica il modulo 10]


Scarica i Moduli 1, 2, 3, 4 e 10 in formato ZIP

 

Scarica i Moduli 5, 6 e 7 in formato ZIP

 

Scarica i Moduli 8 e 9 in formato ZIP