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Come Richiedere Assistenza

Per richiedere l’assistenza domiciliare oncologica all’associazione Amopuglia Onlus per le macroaree di Città Metropolitana di Bari e paesi limitrofi, Trani e Lecce è necessario compilare i moduli prestampati 1,2,4 e 7. Solo per Città Metropolitana di Bari è necessario compilare anche i moduli 3,5 e 6.

Per Città Metropolitana di Bari, Lecce, BAT è inoltre necessario allegare la seguente documentazione alla domanda per attivazione ADO (cure palliative):

– modello domanda attivazione ADO, compilato dal medico di medicina generale con firma dell’utente o per suo conto di un parente;
– copia di documentazione sanitaria di un oncologo o specialista che dichiari che il paziente “…non è più suscettibile di trattamenti antineoplastici o chemioterapici”;
– eventuale documentazione sanitaria pregressa (esami istologici o cartellini di dimissione);
– fotocopia carta d’identità e codice fiscale sia del paziente che di chi firma.

I moduli vanno compilati nel seguente modo [Scarica le Istruzioni per la compilazione degli allegati]:

Modulo 1 – Richiesta di assistenza domiciliare oncologica (Città Metropolitana di Bari e paesi limitrofi e Trani)

Contiene la richiesta di assistenza domiciliare oncologica e deve essere compilato in tutte le sue parti e firmato dal medico curante e dal paziente (o un suo familiare). [Scarica il modulo 1]

Modulo 1 bis- Richiesta di assistenza domiciliare oncologica (Lecce)

Contiene la richiesta di assistenza domiciliare oncologica e deve essere compilato in tutte le sue parti e firmato dal medico curante e dal paziente (o un suo familiare). [Scarica il modulo 1 bis]


Modulo 2 – Scheda accettazione anagrafica (Città Metropolitana di Bari e paesi limitrofi, Trani e Lecce)

Deve essere compilato in tutte le sue parti e firmato dal paziente (o un suo familiare). [Scarica il modulo 2]


Modulo 3 – Richiesta cure palliative (Città Metropolitana di Bari)

Deve essere compilato e firmato dal medico di famiglia e inoltrato al distretto di appartenenza AUSL. [Scarica il modulo 3]


Modulo 4 – Modulo Privacy (Città Metropolitana di Bari e paesi limitrofi, Trani e Lecce)

Deve essere compilato in tutte le sue parti e firmato dal paziente (o un suo familiare). [Scarica il modulo 4]


Modulo 5 – Richiesta di accesso ai servizi sociosanitari integrati (Città Metropolitana di Bari)

Deve essere compilato e firmato dal medico di famiglia. [Scarica il modulo 5]


Modulo 6 – Proposta di accesso ai servizi sociosanitari (Città Metropolitana di Bari)

Deve essere compilato e firmato dal medico di famiglia. [Scarica il modulo 6]


Modulo 7 – Dichiarazione di assistenza (Città Metropolitana di Bari e paesi limitrofi, Trani e Lecce)

Deve essere compilato e firmato da un familiare del paziente. [Scarica il modulo 7]


Scarica i Moduli 1, 2, 3, 4 e 7 in formato ZIP

Scarica i Moduli 5 e 6 in formato ZIP